Ultrasonografia w zamykaniu drobnych naczyń krwionośnych

Jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w gabinetach flebologicznych lub medycyny estetycznej jest zamykanie drobnych naczyń krwionośnych na kończynach dolnych, tj. teleangiektazji i naczyń siatkowatych. Obecnie dysponujemy kilkoma metodami, które pozwalają na zamknięcie poszerzonych naczyń krwionośnych i uzyskanie pożądanego efektu zarówno terapeutycznego, jak i estetycznego. Niestety, mimo stosowania różnych metod i urządzeń bardzo często efekty prowadzonych zabiegów nie są zadowalające. Czynnikiem, który w dużym stopniu przyczynia się do obniżenia skuteczności zabiegów, jest skomplikowana anatomia układu żylnego i brak metody pozwalającej na dokładne określenie przebiegu naczynia, jego średnicy, położenia w skórze etc. Metodą umożliwiającą precyzyjne określenie przebiegu naczyń, a także pomiar podstawowych para-metrów, takich jak średnica naczynia, głębokość położenia w skórze, brak lub obecność przepływu w naczyniu, jest ultrasonografia wysokich częstotliwości. Dzięki ultrasonograficznemu obrazowaniu naczyń za pomocą głowic wysokich częstotliwości można dobrać odpowiednią metodę leczenia, parametry zabiegowe, a tym samym zwiększyć jego skuteczność. Ultrasonografia służy również do monitorowania wykonywanych zabiegów.

Problemy naczyniowe kończyn dolnych występują bardzo często. Szacuje się, że z problemami w obrębie układu żylnego kończyn dolnych boryka się około 40–50% populacji ^(1). Nieestetyczny wygląd nóg, z licznymi teleangiektazjami i poszerzonymi żyłami siatkowatymi, nie tylko stanowi problem estetyczny, ale także może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych. Zabiegi polegające na zamykaniu drobnych naczyń krwionośnych popularnie zwanych „pajączkami” należą do najczęściej wykonywanych zabiegów w gabinetach flebologicznych i medycyny estetycznej. Większość zgłaszających się na zabieg pacjentów, głównie kobiet, nie akceptuje zmian naczyniowych pojawiających się na kończynach dolnych i powodem poddania się terapii jest poprawa ich wyglądu ⁽²⁾.

Zmiany naczyniowe występujące na nogach związane są z nieprawidłowościami w układzie żylnym powierzchownym położonym nadpowięziowo. Etiologia tych zaburzeń jest złożona. Jako najczęstsze przyczyny zaburzeń żylnych wskazuje się czynniki genetyczne, hormonalne, otyłość, tryb życia, ciąże. W wyniku działania tych czynników dochodzi do niewydolności zastawek żylnych i perforatorów, co powoduje zaleganie krwi w naczyniach oraz nadciśnienie żylne i skutkuje poszerzeniem naczyń. W układzie żylnym powierzchownym wyróżniamy dwie żyły główne: odpiszczelową i odstrzałkową oraz liczne żyły łączące (perforatory) i drobne naczynia krwionośne ⁽³⁾. W celu usystematyzowania naczyń tworzących powierzchowny układ żylny zasadne wydaje się posługiwanie klasyfikacją, która wyróżnia pięć typów naczyń ⁽⁴⁾. Typ I stanowią czerwone naczynia o średnicy do 1 mm, czyli teleangiektazje. Do typu IA zaliczamy bardzo małe, czerwone naczynia, których średnica jest mniejsza niż 0,2 mm. Naczynia te mają charakter wtórny (pojawiają się u części pacjentów po wykonywanych zabiegach) i określane są zgodnie z ich angielską nazwą jako matting. Typ II to fioletowe naczynia o średnicy 1–2 mm, które wystają nad powierzchnię skóry. Do typu III zaliczamy naczynia siatkowate, inaczej nazywane naczyniami retikularnymi, o zabarwieniu zielono-niebieskim i średnicy 2–4 mm. Typ IV stanowią żylaki niezwiązane z żyłą odpiszczelową o średnicy 3–8 mm. Typ V to żylaki żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej o kolorze niebieskim lub niebiesko-zielonym i średnicy powyżej 8 mm.

Poszerzone naczynia krwionośne na nogach możemy zlikwidować za pomocą skleroterapii lub różnego typu zabiegów laserowych. Niestety, skuteczność zabiegów nie zawsze jest zadowalająca ^(2,5), co wynika z dość skomplikowanej budowy układu żylnego, ograniczeń metod stosowanych do zamykania naczyń żylnych, jak również braku metody pozwalającej na dokładne obrazowanie przebiegu naczyń poddawanych zabiegowi. Szczególnie brakuje narzędzi umożliwiających obrazowanie przebiegu drobnych naczyń krwionośnych. W tej sytuacji zasadne jest poszukiwanie metody, która pozwoliłaby na dokładne obrazowanie układu żylnego, a tym samym przyczyniała się do poprawy skuteczności wykonywanych zabiegów. Użytecznym narzędziem do obrazowania drobnych naczyń krwionośnych ma szansę stać się ultrasonografia wysokich częstotliwości (high frequency ultrasound, HFU).

Na potrzeby niniejszej pracy zdjęcia ultrasonograficzne zostały wykonane przy użyciu aparatów wysokich częstotliwości, tj. Episcan z głowicą mechaniczną 50 MHz (Longport International, Wielka Brytania, USA), DermaMed z głowicą mechaniczną 48 MHz (Dramiński, Polska), Sonix z elektroniczną głowicą typu linear array 40 MHz (Ultrasonix, Kanada).

Obrazowanie powierzchownego układu żylnego

Zabiegi polegające na likwidowaniu drobnych naczyń krwionośnych na kończynach dolnych nie są łatwe do wykonania i osiągnięcie rezultatów satysfakcjonujących pacjentów bywa bardzo trudne. W tej sytuacji konieczna jest właściwa diagnostyka, zlokalizowanie problemu oraz dobranie właściwej metody likwidowania naczyń.

W przypadku pacjentów oczekujących likwidacji drobnych naczyń krwionośnych konieczne jest przeprowadzenie wyczerpującego wywiadu, w wyniku którego należy zdobyć informacje dotyczące występowania problemów naczyniowych w rodzinie, stylu życia, przebytych chorób oraz ewentualnych objawów i dolegliwości, które mogą wskazywać na istnienie przewlekłej niewydolności żylnej. Kolejnym etapem jest wykonanie klasycznego badania ultrasonograficznego (USG) metodą Dopplera przy zastosowaniu szerokopasmowych głowic liniowych o częstotliwości 5–12 MHz. Badanie dopplerowskie odgrywa bardzo ważną rolę w ustalaniu właściwego rozpoznania i zaplanowaniu dalszego leczenia. Zdaniem Weissa wykonanie USG dopplerowskiego jest tak samo niezbędne, jak używanie stetoskopu w rutynowym badaniu lekarskim ⁽⁶⁾. USG metodą Dopplera pozwala ocenić drożność i wydolność żyły odpiszczelowej i strzałkowej oraz zlokalizować niewydolne żyły i perforatory. W sytuacji, gdy badanie wykaże niewydolność żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, pacjent w pierwszej kolejności musi wyleczyć niewydolność – dopiero później można zająć się likwidowaniem drobnych naczyń krwionośnych. Zamykanie teleangiektazji i żył siatkowatych przy niewydolnych głównych żyłach układu powierzchownego nie ma sensu, gdyż zabieg może okazać się zupełnie nieskuteczny.

Ultrasonografia dopplerowska pozwala na zobrazowanie dużych naczyń i perforatorów, które zazwyczaj położone są w głębszych partiach tkanki podskórnej (ryc. 1). Niestety, za pomocą ultrasonografii klasycznej nie jesteśmy w stanie obrazować mniejszych naczyń. Do obrazowania mniejszych naczyń, położonych płytko pod naskórkiem i w górnej części tkanki podskórnej wykorzystuje się HFU (ryc. 1). Dzięki zastosowaniu głowic o częstotliwości wyższej niż 20 MHz uzyskujemy obraz ultrasonograficzny o wysokiej rozdzielczości, na którym można różnicować obiekty mniejsze niż 0,1 mm. Wraz ze wzrostem rozdzielczości dochodzi jednak do zmniejszenia głębokości penetracji wiązki ultradźwiękowej w głąb skóry. W związku z tym, w zależności od zastosowanej głowicy i aparatu, uzyskujemy penetrację w głąb skóry maksymalnie do około 20–30 mm. Taka penetracja przy jednoczesnej wysokiej rozdzielczości obrazu umożliwia ocenę nawet bardzo drobnych naczyń (ryc.2). W trakcie badania z zastosowaniem głowicy wysokich częstotliwości można dokładnie ocenić przebieg i położenie drobnych naczyń w skórze. Ma to ogromne znaczenie dla wyboru metody zamykania naczyń i planowania zabiegu, gdyż w praktyce bardzo często na powierzchni skóry widać tylko nieliczne naczynia lub niewielki fragment naczynia – dopiero po wykonaniu badania USG można ocenić ich rzeczywistą ilość i przebieg. W celu skutecznego zamknięcia naczynia konieczne jest jego wyłączenie na całej długości – nie można ograniczać się do fragmentu widocznego „gołym okiem” na skórze, gdyż zamknięcie tylko niewielkiego fragmentu naczynia będzie skutkowało jego szybką rekanalizacją ⁽⁷⁾. Bardzo często naczynie widoczne na skórze zmienia swój przebieg, staje się bardziej kręte i schodzi do głębszych partii skóry ⁽⁸⁾, dlatego przystępując do zabiegu, należy rzetelnie poznać jego przebieg, a także określić perforatory. HFU umożliwia również obrazowanie perforatorów pomiędzy niedużymi naczyniami. Na ultrasonograficznym obrazie drobnych naczyń krwionośnych oprócz oceny przebiegu i anatomii można także wyznaczyć, korzystając z oprogramowania aparatu, podstawowe parametry, tj. średnicę naczynia, grubość ściany naczynia, głębokość położenia w skórze, występowanie lub brak przepływu w świetle naczynia ⁽⁶⁾ (ryc. 3). Dzięki wprowadzeniu na rynek przez firmę Ultrasonix wieloelementowej, elektronicznej głowicy o częstotliwości 40 MHz możliwe jest również obrazowanie przepływu w naczyniach z opcją kolorowego Dopplera (ryc. 4).

Zabiegi likwidujące drobne naczynia

Obecnie drobne naczynia krwionośne zamykane są za pomocą mikroskleroterapii, zabiegów laserowych przezskórnych, jak również zabiegów mikro endowaskularnych ⁽⁷⁾.

Zabiegi laserowe

Zabiegi laserowe polegające na przezskórnym zamykaniu naczyń stają się coraz popularniejsze. Istotą tych zabiegów jest działanie na naczynie energią świetlną, która wychwytywana jest przez hemoglobinę zawartą w erytrocytach i zamieniana w energię cieplną, co prowadzi do przegrzania ściany naczynia i jego koagulacji. O ile w przypadku drobnych teleangiektazji efekt może być widoczny natychmiast, o tyle w przypadku żył siatkowatych do zamknięcia naczynia dochodzi w kilka tygodni po zabiegu ⁽⁹⁾. Skuteczność zabiegu uwarunkowana jest odpowiednim doborem parametrów zabiegowych. Ogromne znaczenie ma określenie głębokości położenia naczynia w skórze oraz jego średnicy. Te dwa parametry mogą być dokładnie wyznaczane przez HFU i w oparciu o uzyskane z badania USG dane dobierany jest typ lasera, a także – co się z tym wiąże – długość fali, czas trwania impulsu, średnica plamki zabiegowej oraz gęstość energii ⁽⁷⁾. HFU w przypadku zabiegów laserowych jest również użyteczna jako metoda monitorująca poprawność wykonania zabiegu i jego skuteczność. Już w trakcie zabiegu za pomocą USG można sprawdzić, czy energia laserowa jest dostarczana do naczynia – jego średnica od razu powinna się zmniejszać (ryc. 5). W sytuacji, gdy taki efekt nie następuje, należy zweryfikować parametry zabiegowe i sprawdzić, czy głowica laserowa jest właściwie ułożona na skórze. HFU służy również do oceny skuteczności wykonanych zabiegów. Parametrami użytecznymi w tym zakresie są występowanie lub brak przepływu w naczyniu, obecność lub brak skrzepliny w świetle naczynia, średnica naczynia, grubość ściany naczynia.

Skleroterapia

Skleroterapia to metoda zamykania naczyń w wyniku podania do światła naczynia chemicznego środka obliterującego. Obecnie skleroterapia jest powszechnie stosowana, cechują ją przede wszystkim niskie koszty oraz stosunkowa łatwość wykonania. Skleroterapia dedykowana jest przede wszystkim do zamykania żył siatkowatych o średnicy powyżej 3 mm, ale może być również stosowana do mniejszych naczyń ⁽¹⁰⁾. Jest utrudniona w przypadku naczyń o średnicy mniejszej niż 3 mm – ciężko wkłuć się do światła naczynia, co zwiększa ryzyko powstania powikłań ⁽⁷⁾. W tej sytuacji pomocna okazuje się HFU, która pozwala na dokładne zobrazowanie przebiegu naczynia, które ma być poddane zabiegowi, a następnie wykonanie zabiegu pod jej kontrolą (ryc. 6). W tym przypadku ryzyko podania środka obliterującego poza światło naczynia, a tym samym martwicy, zostało dzięki ultrasonografii wyeliminowane. Badania ultrasonograficzne wysokich częstotliwości służą również do monitorowania skuteczności zabiegu.

Zabieg mikro endowaskularny

Zabieg mikro endowaskularny stanowi przeniesienie technik wewnątrz żylnych stosowanych w leczeniu niewydolności dużych żył układu powierzchownego do skali mikro; metodę tę stosuje się w zamykaniu żył siatkowatych i teleangiektazji. Istota zabiegu polega na wkłuciu do światła naczynia sterylnego światłowodu laserowego i koagulacji naczynia w wyniku podania energii laserowej ^(7,11). Prawidłowe wykonanie zabiegu wymaga jego ultrasonograficznego monitorowania w wysokich częstotliwościach. Dzięki ultrasonograficznemu obrazowaniu możliwa jest ocena przebiegu i anatomii naczynia, poprawności wprowadzenia włókna światłowodowego do naczynia (ryc. 7), przebiegu koagulacji naczynia oraz skuteczności wykonania zabiegu.

Podsumowanie

W niniejszej pracy przestawiono problematykę dotyczącą zastosowania HFU w obrazowaniu i zamykaniu drobnych naczyń żylnych, tj. teleangiektazji i żył siatkowatych. Wprowadzenie głowic o częstotliwościach powyżej 20 MHz stworzyło możliwość ultrasonograficznego obrazowania naczyń położnych w skórze właściwej i tkance podskórnej, niedostępnego przy zastosowaniu głowic klasycznych, jak również innych metod. Ultrasonografia jako metoda obrazowania drobnych naczyń spełnia oczekiwania chirurgów i flebologów, którzy do tej pory pozbawieni byli możliwości oceny drobnych naczyń krwionośnych. Stosowane diafanoskopy – podświetlacze miały ograniczone zastosowanie, gdyż pozwalały jedynie na ocenę przebiegu płytko położonych naczyń ⁽¹²⁾, bez możliwości oceny głębokości umiejscowienia naczynia oraz jego średnicy. Tymczasem możliwość oceny przebiegu naczyń oraz pomiar ich średnicy i głębokość położenia w skórze warunkują wybór metody terapeutycznej, a tym samym przyczyniają się do poprawy skuteczności wykonywanych zabiegów i zmniejszają ryzyko powikłań. W przypadku zabiegów laserowych obraz ultrasonograficzny warunkuje wybór lasera, który zostanie użyty do zabiegu, jak również parametry zabiegowe ⁽⁷⁾. Ultrasonografia jest również niezwykle użyteczna jako metoda służąca do monitorowania przebiegu zabiegów likwidujących naczynia. W przypadku niektórych zabiegów, np. mikro endowaskularnego, ich wykonanie bez ultrasonograficznego monitorowania byłoby praktycznie niemożliwe, podobnie jak przeprowadzenie mikroskleroterapii bez ultrasonograficznego obrazowania małych naczyń. Wykonywanie mikroskleroterapii bez kontroli ultrasonograficznej obarczone jest dużym ryzykiem powstania powikłań w postaci martwicy spowodowanej podaniem środka obliterującego poza światło naczynia.

Ultrasonografia wysokich częstotliwości, jak wykazano powyżej, jest użyteczną metodą w obrazowaniu drobnych naczyń krwionośnych. Ze względu na stosunkowo niewielki koszt badania i aparatury wysokich częstotliwości w porównaniu z innymi metodami, tj. tomografią czy rezonansem magnetycznym, bezinwazyjność, mobilność, łatwość wykonania oraz możliwość powtarzania badań przy zachowanym bezpieczeństwie pacjenta HFU ma szansę się upowszechnić i wejść do codziennego użycia.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji.

Piśmiennictwo

1. Munavalli GS, Weiss RA: Objawy chorób żył. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009: 11–25.
2. Rohrer TE, Geronemus RG, Berlin AL: Zmiany naczyniowe. In: Gold-berg DJ (ed.): Lasery i światło. 1, Elsevier Urban & Partner, Wro-cław 2009: 1–16.
3. Somjen GM: Anatomy of the superficial venous system. Dermatol Surg 1995; 21: 35–45.
4. Weiss AR, Weiss MA: Painful telangiectasias: diagnosis and treatment. In: Bergan JJ, Goldman MP (eds.): Varicose Veins and Telangiectasias: Diagnosis and Treatment. Quality Medical Publishing, Inc., St. Louis 1993: 389–406.
5. McCoppin HH, Hovenic WW, Wheeland RG: Laser treatment of super-ficial leg veins: a review. Dermatol Surg 2011; 37: 729–741.
6. Weiss RA: Badanie pacjenta: wywiad i badanie przedmiotowe. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Else-vier Urban & Partner, Wrocław 2009: 27–41.
7. Mlosek R: Przydatność badań ultrasonograficznych w zamykaniu drob-nych naczyń krwionośnych. In: Mlosek R: Obrazowanie skóry i tkanki podskórnej za pomocą ultrasonografii klasycznej oraz ultrasonografii wysokich częstotliwości i jego przydatność w kosmetologii i medycynie estetycznej. Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycz-nego, Warszawa 2012: 133–154.
8. Hsu J, Bhatia A, Weiss R: Naczynia żylne kończyn dolnych. In: Gold-berg DJ (ed.): Lasery i światło. Vol. 1, Elsevier Urban & Partner, Wro-cław 2009.
9. Bogle M, Sadick N: Zabiegi laserowe. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Elsevier Urban & Partner, Wro-cław 2006: 101–118.
10. Duffy DM: Skleroterapia. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006: 67–99.
11. Sznelewski P, Rybak W: Światłoterapia wysokoenergetyczna we fle- In: Rybak Z (ed.): Flebologia – co nowego? Cornetis, Wrocław 2012: 191–197.
12. Pszenny C: Problemy naczyniowe kończyn dolnych. In: Mamcarz B, Prandecka D (eds.) Medycyna estetyczna w praktyce. Vol. 1, Medical Education Sp. z o.o., Warszawa 2010: 133–142.

Robert Krzysztof Mlosek¹, Sylwia Malinowska²

1. Department of Medical Imaging, Second Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland
2. Life-Beauty private partnership, Grodzisk Mazowiecki, Poland Correspondence: Department of Medical Imaging, Second Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8, 03-242 Warsaw, Poland,